Axelsmärta / rotatorkuffskada — symtom, diagnos & rätt undersökning

Axelsmärta / rotatorkuffskada är ett tillstånd inom muskuloskeletalt som utgår från övre extremitet. Smärta och nedsatt funktion i axeln, ofta pga rotatorkuffpatologi eller impingement. Som ortoped och muskuloskeletal radiolog brukar jag börja med att förklara vad ordet faktiskt beskriver, eftersom en diagnos ofta låter mer definitiv än vad den är: det är en beskrivning av ett förändrat tillstånd i vävnaden, inte en prognos.

Anatomiskt är det värt att känna till grunderna. Leder utgörs av ledbrosk, ledkapsel med synovialhinna, ledvätska, menisker eller labrum, ligament samt de muskler och senor som stabiliserar och rör leden.

Rent patofysiologiskt går det till så här: brosk saknar egen kärlförsörjning och läker därför dåligt. Vid överbelastning eller trauma uppstår mikroskador som utlöser en låggradig synovit, med enzymatisk nedbrytning av broskmatrix, subkondralt benödem, osteofyter och successivt minskad ledspalt. Vid sen- och ligamentskador ersätts ordnad kollagenstruktur av mindre hållfast ärrvävnad.

Kliniskt domineras bilden oftast av nattlig värk, smärta vid abduktion, svaghet. Symtomens intensitet korrelerar dock notoriskt dåligt med hur uttalade förändringarna ser ut på bild — samma fynd kan ge uttalade besvär hos en person och vara helt tyst hos en annan. Det beror på faktorer som lokalisation i förhållande till känsliga strukturer, grad av inflammatorisk aktivitet, muskulär kompensation, smärtsensitisering och samsjuklighet. Därför värderas alltid anamnes och status tillsammans med bildfynden.

Besvären svänger typiskt med belastning och vila, med perioder av inflammatorisk aktivitet. Muskulär styrka och rörelsekontroll runt leden påverkar symtomnivån minst lika mycket som de strukturella fynden. Det är också därför tidsaxeln är en av de viktigaste uppgifterna i en remiss.

Om vi bedömer att en bildundersökning tillför något är det oftast magnetkamera (MR), som visar mjukdelar, brosk och nerver särskilt tydligt och inte använder röntgenstrålning. Indikationen bygger på två frågor: kan undersökningen förklara symtomen, och kommer svaret att förändra handläggningen? Är svaret nej på båda är det oftast mer värdefullt att behandla besvären symtomatiskt och följa förloppet, eftersom bifynd utan klinisk betydelse är vanliga och kan leda till onödig oro och utredning.

Axelsmärta / rotatorkuffskada har ofta multifaktoriella orsaker som varierar med ålder, belastning, genetik och samsjuklighet.

Vanliga bidragande faktorer är mekanisk påfrestning på övre extremitet, degeneration av vävnad och i vissa fall akut skada eller inflammation.

Livsstilsfaktorer som stillasittande, övervikt och repetitiv belastning kan öka risken för att utveckla axelsmärta / rotatorkuffskada.

Patofysiologiskt innebär axelsmärta / rotatorkuffskada en förändring i övre extremitet som kan påverka både struktur och funktion.

Förändringen kan ge lokal vävnadsskada, inflammation eller tryck mot intilliggande strukturer såsom nerver, kärl eller organ.

MR används för att objektivt bedöma utbredning, svårighetsgrad och eventuell påverkan på omgivande vävnad.

Vanliga symtom är nattlig värk, smärta vid abduktion, svaghet, men symtombilden kan variera.

Tillståndet kan påverka rörlighet, styrka och vardagsfunktion om det involverar leder, nerver eller muskler.

I vissa fall kan obehandlade besvär leda till kronisk smärta eller funktionsnedsättning, varför tidig utredning är viktig.

• Nattlig värk
• Smärta vid abduktion
• Svaghet

Sök akut vård vid något av följande:

• Akut total funktionsförlust efter trauma

1. Anamnes och klinisk undersökning — debut, lokalisation, funktionsbortfall.
2. Bedömning av red flags och samsjuklighet.
3. Bilddiagnostik med MR / ULJ (typiskt mr axel).
4. Sammanvägd bedömning — radiologiskt utlåtande tolkat i klinisk kontext.

Flera modaliteter kan vara aktuella vid axelsmärta / rotatorkuffskada. Nedan jämförs styrkor, begränsningar och när respektive metod bör väljas — som stöd för remittent och radiolog.

Mall för remiss vid misstänkt axelsmärta / rotatorkuffskada — anpassa efter klinisk bild. En tydlig frågeställning och relevant anamnes gör att radiologen kan svara på det remittenten faktiskt undrar.

Tips: en konkret frågeställning ger en konkret bedömning. Undvik "smärta — utred".

Färdiga mallar i svensk radiologisk tradition — "Tacksam [undersökning]. Diff-1? Diff-2? Diff-3?". Välj den variant som passar klinisk situation och anpassa vid behov.

Komplettera alltid med strukturerad anamnes: debut, duration, lokalisation, tidigare utredning, relevanta komorbiditeter och kontraindikationer.

Behandlingen anpassas efter svårighetsgrad och kan omfatta konservativa åtgärder som information, träning och smärtlindring.

Fysioterapi och riktad träning är ofta centrala insatser för att återställa funktion och minska återfall.

Bilddiagnostik och specialistbedömning tillkommer vid röda flaggor, progressiva symtom eller om konservativ behandling inte ger tillräcklig effekt.

I utvalda fall kan operation eller annan invasiv åtgärd bli aktuell, särskilt vid allvarlig strukturell skada eller nervpåverkan.

MR axel för komplett bedömning. Ultraljud bra för dynamisk bedömning och senruptur.